一般社団法人武雄杵島地区医師会は、地域に密着した医療情報を提供していきます。

特定健診予約申込フォーム

※本フォームは、武雄杵島地区医師会検診センターにおける特定健診の予約申込フォームです。第一希望の日時で受付枠を確保します。第一希望で調整が必要となった場合は、後日、当センターよりご連絡し、調整させていただく場合があります。
※ご入力いただいた個人情報は、特定健診の予約確認およびご連絡のために使用いたします。詳しくはプライバシーポリシーをご確認ください。

【ご注意事項】
・実施予定表以外の日程（カレンダーで選択できない日程）には対応しておりません。
・第二希望、第三希望は、第一希望で調整が必要となった場合の代替候補としてご入力ください。（※必須項目ではありません）
・病歴、症状、服薬内容、保険証記号・番号などは入力しないでください。

予約希望日時第一希望必須	カレンダーを読み込み中です... ※実施予定表以外の日程には対応しておりません。 ※第一希望の日時で受付枠を確保します。
予約希望日時第二希望	カレンダーを読み込み中です... ※第一希望で調整が必要となった場合の代替候補としてご入力ください。
予約希望日時第三希望	カレンダーを読み込み中です... ※第二希望でも調整が難しい場合の代替候補としてご入力ください。
氏名 (カナ/漢字)必須
生年月日必須	西暦年月日
性別必須	男性女性
お住まいの市町必須	武雄市大町町江北町白石町
電話番号必須	※平日の日中にご連絡が取れる番号をご入力ください。
メールアドレス必須
ご希望の連絡方法必須	電話メール ※調整が必要となった場合のご連絡方法を選択してください。
がん検診の追加（有料）	胃がん検診肺がん検診大腸がん検診前立腺がん検診 ※ご希望の検査があれば選択してください。 ※お住まいの市町により料金が異なります。
備考
入力確認必須	入力内容を確認し、プライバシーポリシーに同意しました。 ※第一希望で受付枠を確保します。調整が必要な場合のみ、担当者よりご連絡いたします。