産業医紹介専用フォーム

※本フォームは、嘱託産業医紹介の申込みフォームです。送信のみでは紹介・契約は確定いたしません。後日、当医師会よりご連絡し、内容を確認のうえ調整を行います。
※ご入力いただいた情報は、産業医紹介に関する確認およびご連絡のために使用いたします。詳しくはプライバシーポリシーをご確認ください。

【ご注意事項】
・ご相談内容や地域、条件等により、ご紹介までにお時間をいただく場合があります。
・条件等により、ご紹介が難しい場合があります。
・産業医契約は、事業場と産業医との間で締結していただきます。

    事業所名必須

    所在地必須

    業種必須

    従業員数必須


    ※常時使用する労働者数をご入力ください。

    産業医選任義務

    希望開始時期

    希望する訪問頻度

    産業医への報酬額


    ※決まっている場合はご入力ください。

    産業医への要望

    担当者名必須

    連絡先(電話番号)必須

    ※平日の日中にご連絡が取れる番号をご入力ください。

    メールアドレス必須

    ご希望の連絡方法

    事業所ホームページ

    本事業を知ったきっかけ

    その他連絡事項

    入力確認必須


    ※内容を確認後、当医師会よりご連絡いたします。
    ※条件等により、ご紹介が難しい場合があります。


    ※PCからご利用の場合は、フォーム上部にある「私はロボットではありません」の確認(チェック)をお願いいたします。チェックが入っていない場合、送信できません。

    【連絡先】
    佐賀県武雄市武雄町大字昭和300番地
    一般社団法人武雄杵島地区医師会
    TEL:0954-22-3344